醫(yī)療保險制度改革對于每一個國家來說都是一件大事。中國最近推動的職工醫(yī)保個人賬戶改革，是醫(yī)療保險制度的一項重要改革，將產(chǎn)生深遠的影響。這項改革在中國國內(nèi)同樣引起了廣泛討論。

讓我們回顧一下中國醫(yī)保個人賬戶的歷史。改革開放后，中國開始從計劃經(jīng)濟轉向市場經(jīng)濟。與此同時，新的職工社會醫(yī)療保險制度也逐步建立起來。改革之前，中國實行勞保醫(yī)療制度，職工個人不用交錢，門診、購藥和住院可以報銷，并且保障待遇很高，這導致醫(yī)療浪費十分嚴重。新建立的社會醫(yī)療保險制度實行了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合。社會統(tǒng)籌用來補償住院醫(yī)療費用，個人賬戶要求個人繳費并且用來支付門診和購藥費用。個人賬戶樹立了職工參加社會保險需要自己繳費的觀念，有效約束了個人醫(yī)療浪費現(xiàn)象，保證了勞保醫(yī)療改革的順利進行。

然而，時過境遷，個人賬戶存在的問題越來越突出。個人賬戶的資金只能自己用，結果年輕的健康職工個人賬戶里存了很多錢，而不健康的老年人個人賬戶的錢卻不夠花。根據(jù)統(tǒng)計，個人賬戶余額符合二八定律。個人賬戶余額最高25%的參保人的累計金額占個人賬戶結余總額的75%。而且，年齡越大的職工，個人賬戶余額越少。這導致老年人的門診、購藥醫(yī)療服務需要受到了抑制。

第二個弊端就是，個人賬戶積累的錢很少。根據(jù)對一個擁有大約500萬人參保職工的城市的測算，個人賬戶余額超過1萬元的不到5%，超過2萬元的不到1%。而目前中國三級醫(yī)院住院一次平均花費是16000元。因此，依靠個人賬戶的錢難以應對醫(yī)療費用風險。對于許多老年人而言，個人賬戶的錢也不夠看門診、買藥。

第三個弊端是，個人賬戶導致了高住院率。許多研究發(fā)現(xiàn)，由于門診無法報銷，中國患者傾向于住院，出現(xiàn)了住院替代門診現(xiàn)象。目前，中國全國在職職工住院率為9.90%，退休職工高達39.50%。而在很早就建立了普通門診統(tǒng)籌的北京和上海等地，雖然老齡化程度更高、醫(yī)保待遇更高，住院率反而較低。

由于存在這么多問題，學術界一致認為應該取消個人賬戶。中央政府也在不斷推進相關政策。最重要的改革政策有三個。一是2010年頒布的《社會保險法》?！渡鐣ｋU法》是中國社會保險領域最重要的法律。它明確要求職工養(yǎng)老保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合，但是完全沒有提及職工醫(yī)療保險個人賬戶。這是有意而為的，目的就是為后續(xù)實施個人賬戶改革留下空間。根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，醫(yī)保個人賬戶資金在法律性質上是醫(yī)?；?。

2020年，中央又發(fā)布了《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，要求“改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。2021年4月，國務院辦公廳發(fā)布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，要求在全國統(tǒng)一建立門診共濟保障機制。此后，各省、市先后建立了門診共濟保障機制。

可以說，門診共濟保障機制是一項經(jīng)過長期規(guī)劃、審慎考慮、有明確法律依據(jù)、自上而下推動的改革。改革后，劃入職工醫(yī)保個人賬戶的資金有所減少，減少的資金被用來建立普通門診統(tǒng)籌，參保人看常見病、多發(fā)病的門診和藥店購藥可以報銷了。各地門診統(tǒng)籌起付線一般是200-500元，報銷比例一般是50%-95%，封頂線多為2000-13000元。

當然，改革并不是沒有質疑的聲音。有人認為，改革是因為醫(yī)?；饹]有錢了，要把個人賬戶的錢轉移到統(tǒng)籌基金里，彌補統(tǒng)籌基金赤字。根據(jù)國家醫(yī)保局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2021年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入11864.04億元，支出9321.27億元，當期結存2542.77億元，累計結存17685.74億元。統(tǒng)籌基金僅僅是累計結余可以支付將近2年。

也有人認為，劃扣到個人賬戶的金額減少了，損害了參保人的利益。實際上，個人賬戶減少的資金全部用于建立普通門診統(tǒng)籌了，參保職工去醫(yī)療機構看門診、去藥店買藥都可以報銷了。對于很多身患疾病的參保人尤其是老年人來說，普通門診統(tǒng)籌可以極大緩解他們的門診就醫(yī)負擔，提高其門診醫(yī)療服務利用，進而改善其生活質量。根據(jù)國家醫(yī)保局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，退休老年人在醫(yī)療機構的人均花費是8000元，在職職工僅為2000元?？梢灶A計，門診共濟保障改革完成后，退休老年人將是最大的受益群體。

還有人爭論，改革后個人賬戶使用不便利了。這可能是因為政策的宣傳不到位，使得參保人沒有清晰地理解政策。改革后，所有跟醫(yī)療保險簽約的醫(yī)療機構都可以使用門診統(tǒng)籌報銷了，同時個人賬戶原有的支付功能不變。比如在武漢市，改革初期只有不到2000家藥店和醫(yī)療機構與醫(yī)療保險簽約，并提供普通門診報銷。目前，簽約機構的數(shù)量已經(jīng)超過了5000家，參保人可以更加便捷地就醫(yī)、買藥和享受報銷了。另外，參保人流動到其他省份和城市時，看門診、買藥也可以報銷了。最后，改革之前，職工家屬不可以使用職工的個人賬戶看病、買藥。改革之后，職工家屬可以用個人賬戶買藥、看病、買醫(yī)療耗材，甚至可以用來繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費了。

總的來說，職工醫(yī)保個人賬戶制度曾經(jīng)為中國的經(jīng)濟體制改革和社會穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。但是，目前來看，它的弊端太明顯了以至于必須要改革了。在中央的頂層設計下，個人賬戶改革邁出了重要的一步。改革后的制度將會為職工提供更有保障的普通門診統(tǒng)籌待遇，有利于降低參保職工尤其是退休職工的門診醫(yī)療負擔，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩瑴p少住院替代門診現(xiàn)象，實現(xiàn)醫(yī)?；痖L期可持續(xù)性發(fā)展。也許，這場影響深遠的改革只有隨著時間的推移，才會讓享受改革紅利的參保職工意識到它的重要性和正確性。

(作者系華中師范大學公共管理學院副教授 王超群）